מחפש המלצה לאן לפנות כשקופת חולים לא מאשרת תרופה שמומלצת על ידי רופא

[yaba]

לאמא שלי יש בעיה רפואית בעין שגורמת לה לאבוד ראיה. הוציאו לה זריקות שמכוסות בקופה, אך המצב שלה התדרדר מאוד במהירות וכרגע הרופא נתן סיכום שממליץ זריקה מסוג אחר. 

הזריקות האלה לא נועדו לתקן, אלא לעצור התדרדרות. 

קופת החולים לאומית לא מאשרת את הזריקה שמומלצת על ידי הרופא. זאת זריקה שעולה אלפי או עשרות אלפי שקלים. 

להבנתי רק לאומית עושים את הבעיות האלה למבוטחים. 

מה אפשר לעשות, לאן מומלץ לפנות?

בגלל שההתדרדרות היא בקצב מהיר, אין כל כך זמן להתחיל עכשיו התכתבויות. 

 

תודה מראש 

[ArikB]

נסה ועדת חריגים

 

https://www.leumit.co.il/heb/Useful/CustomerService/

[taranta]

ביטוח פרטי יש?

 

וכמובן הדרך הישראלית - לעמוד במשרד ולא לזוז עד שמאשרים לך.

[GKME]

לשלם עכשיו כדי למנוע הדרדרות ולקבול אותם על הסכום.

לפרסם את זה על הוול בפייסבוק שלהם.

[sperial]

בעיה מוכרת בכל הקופות, כל קופה עם השגעונות שלה. בסופו של דבר יש בעיה שהקופות לא מקבלות מימון לתרופות מחוץ למגבלות הסל, ולכן הן קופצות ידיהן.

 

במסלול הרגיל יש ועדות חריגים בקופה, יש נציב פניות הציבור במשרד הבריאות ויש בית הדין לעבודה. וכמובן ביוח תרופות פרטי, אם יש, ואם והוא מכסה את התרופה למטרה זו..

[stum]

תתחיל במדריך של כל זכות . מילה במילה.

 

מניח שאתם בלי ביטוח בריאות פרטי כי אחרת השאלה לא הייתה עולה.

אז דעו שיש המון מה לעשות, אבל שזו מלחמה - עם אינסוף בירוקרטיה -  ואתם צריכים מרפקים. לדחוף. לא לוותר. ולא להתייאש.

אוסיף כמה נקודות על הזהב שנכתב כבר במדריך למעלה:

 

אם אתה זה שעושה את המלחמה, דע כל פרט, איזה תרופה, בסל הבריאות או לא, מה המחיר, מה המינון,

מה האלטרנטיבה, לכמה זמן, מה ניסו כבר מה אחוזי הצלחה, וכו' וכו'.

 

לא פעם אתה תדרש לדעת את המידע הזה כדי להמשיך. אין פרט שאתה "חושב ש" כי עם "חושב ש" אתה לא תגיע רחוק.

מה שלא ברור לך תשאל. ואם לא הבנת. תשאל שוב. ושוב.

בקש מהרופא המטפל ותיהיה מעורב במסמכולוגיה שתידרש גם מהרופא וגם מהקופה והמומחים והיועצים.

 

דבר שני במהלך כל המלחמה הזו - לא פעם תדרש העברת מסמכים בין צדדים אם מישהו אומר שהוא "שלח לX" תתקשר אליו ותוודא ששלח.

ואז תתקשר לצד השני ותוודא שזה הגיע, וזה קריא וברור ואם נדרש עוד משהו בנוסף.

 ואם כן, אז אם זה כל מה שנדרש או ש"שכחו" משהו.

 

בכלליות - לא ציינת איזו מחלה ואם התרופה נמצאית בסל הבריאות עבור התוויה שונה או לא.

אם הבעיה היא כלכלית, ניתן לפנות לעמותות כמו "חברים לרפואה" (הם יידרשו הוכחות, ומסמכים לגבי המחלה הקושי הכלכלי מה נעשה ומה לא).

אם הם לא יוכלו לעזור עם התרופה כי היא לא קיימת אצלם במלאי - הם יעזרו לכם באנשי קשר במקומות אחרים וינחו לגבי אפשרויות נוספות.

 

כמו שכבר ינחו אתכם - וועדות חריגים של הקופה ולא לוותר אחרי ה"לא" הראשון.

ניתן לקבל את תרופות גם במסגרת טיפולי חמלה מהיצרן עצמו (דרך ועדות החריגים אלו של הקופה ומשרד הבריאות).

ניתן לקבל תרופות מסויימות או משהו דומה כחלק ממחקרים קליניים. גם פה יש כל מיני כוכביות. תתייעצו.

אם אתם ניגשים למחקרים. לגשת פיזית לבית החולים. טלפונים זה נחמד. לגשת פיזית. ולהתקשר ולשאול אם יש משהו חדש.

 

 

בהתאם למצב, תשקלו למקבל תהליכים. אין יום שעובר ולא עושים משהו כדי להתקדם.

בהצלחה.

 

 

 

[om2]

אומנם לא בדיוק אותו דבר

אבל אצל אבא שלי היה ניתוח אחד שאחרי שפתחו ראו שצריך בעצם 3 ניתוחים שונים בהפרש של חצי שנה

את האחרון הקופה (רופא מחוזי) לא אישרה.

לחץ חזק בכל דרך (פניות הציבור. משרד הבריאות. ועוד כמה גורמים) הביאו את האישור המיוחל.

 

נסה להפעיל לחץ בכל המישורים (גם ברמת מחוז/הנהלה ארצית)

לא טלפונית. להתייצב לאנשי המקצוע במשרד ולדרוש הסברים. כמובן בצורה מכובדת. אבל עצם זה שרואים אדם ולא סתם מייל/טלפון. הרבה פעמים משנים את ההחלטה.

עריכה אחרונה ב-28 ליולי, 2024 על ידי om2

[Nakamichi]

אני רוצה להסביר משהו שאולי אתה יודע ואולי לא.

 

אתה צריך לבדוק בסל התרופות מה ההתוויות (הסיבות) בגינן אפשר לכתוב את התרופה הספציפית הזאת - אם המחלה של אימך היא אחת מהן - אז קופת החולים חייבת לאשר לך את התרופה.

תוכל לפנות לממונה על הקופות במשרד הבריאות, לועדת חריגים, לפניות הציבור של הקופה ושל משרד הבריאות.

 

אם לא - ויש לכם ביטוח מושלם/שב"ן בקופה - 

תבדוק האם כאן הקופה הרחיבה את הסיבות בגינן היא מאשרת את מתן התרופה - אם כאן היא עונה על ההגדרות שוב כמו הסעיף הקודם. חייבת לתת.

 

אם היא לא הרחיבה - תבדוק מול התנאים של הביטוחים המשלימים בשאר הקופות מי מהן כן מקבלת את ההתוויה הנ"ל. 

אם אתה עובר קופה ויש לך כבר ביטוח מושלם - אין תקופת הכשרה. עברת? קיבלת.

 

אם כל הנ"ל לא - אז זה רק לחץ ולחץ ולחץ. שאולי, ואולי לא יעזור. אבל בפועל הקופה לא חייבת לאשר לך את זה. 

 

אתה יכול לנסות לתבוע אותה כמה שתרצה. זה כמו שתתבע את מרצדס שלא מוכרים לך רכב בזול.

המכתב מהרופא לא מחייב את הקופה. אין להם בעיה לתת את התרופה אני מניח. פשוט הם לא רוצים לממן אותה.

 

יש סל תרופות שנכנסות אליו תרופות - ולכל תרופה יש הגדרה מתי אפשר לתת אותה במחיר מוזל.

סתם דוגמא מפגרת להפשטת העניין-

כדור להורדת לחץ דם מוגבר - לבעלי לחץ דם מוגבר. 

אם יבוא מישהו בלי יתר לחץ דם וירצה לקבל את הכדור מסיבה אחרת שאינה יתר לחץ דם - יצטרך לשלם מחיר מלא.

לפי זה הקופה מקבלת תקצוב מהמדינה. המדינה מעריכה בערך כמה מטופלים כאלה יהיו ומעבירה לפי זה כסף לקופות החולים. 

עכשיו - בהרבה תרופות נפוצות - הקופה לא מתעסקת עם זה בכלל. את רובן היא מקבלת במחירים מאוד זולים וזה לא מעניין אותה.

 

לעומת זאת - טיפולים יקרים - הם יותר מתעקשים.

 

שאתה קונה ביטוח משלים מקופת החולים - אז הם מכניסים לשיקול דעתם מספר "הטבות וקבלות". כל קופה עם שיקול דעתה. 

בסופו של דבר אותו סל הטבות מתומחר בצורה כזאת שיישאר קצת כסף בכיס של המבטחת. 

אז באחת הקופות יתנו סל הריון גדול יותר ובאחת יותר טיפולי שיניים מוזלים - הכל זה משחק סכום אפס. 

[taranta]

עוד משהו שאני בכלל לא סגור עליו אבל כדאי לבדוק - מס בריאות (=תשלום לקופת החולים) הוא פרוגרסיבי. ככל שאתה מרוויח יותר אתה משלם (הרבה) יותר.

 

אם אתה או בני משפחתך מרוויחים טוב ונמצאים באותה קופה אולי כדאי לשקול לאיים בעדינות שכולכם תעברו לקופה אחרת.

[Nemesis]

זה ממש לא עובד כך. הם מקבלים תקציב פר ראש, ולא לפי המס שהאדם הספציפי משלם.

[taranta]

סגור על זה? למה בטופס 101 צריך לרשום באיזה קופה אתה חבר?

[Nemesis]

די בטוח, לא התעמקתי אבל הנוסחאות שלהם נראה שבנויות על פי מאפיינים דמוגרפיים.

 

https://www.btl.gov.il/Mediniyut/Situation/haveruth1/2024/Pages/default.aspx

[sperial]

בכל שנה מוגדר סל בריאות, כל תרופה או טכנולוגיה מוגדרת לפי מספר מטופלים צפוי. אז, לדוגמה, חיסון יתוקצב למיליון מנות, טיפול למחלה גנטית נדירה לשני מטופלים.

 

כבר ציינתי - הבעיה קיימת בכל הקופות, אלא שכנראה בכל קופה יש גמישות בפינות אחרות.

יש לי תחושה שאני יודע באיזו תרופה מדובר, ואפשר לבדוק באתר משרד הבריאות לאיזה התוויות היא מאושרת. חפש את מאגר התרופות של משרד הבריאות, הכנס שם את שם התרופה, ההתוויות בסל יופיעו בסוף הדף, ואם יש צורך בקש מהרופא לפרשן אותן.

 

@taranta פעם היה ״מס אחיד״ או דמי חבר בקופה, יכולת אפילו להיות חבר בשתי קופות במקביל. מזה 30 שנה, מאז חוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי, מס הבריאות נגבה על ידי המדינה (באמצעות הביטוח הלאומי), וקופות החולים מתוקצבות בעיקר מתקציב המדינה לפי מפתח שמבוסס על הדמוגרפיה של המבוטחים (הרבה מעבר למס הבריאות, הרבה פחות מהצרכים), ויש להן גם הכנסות כמו ההשתתפות העצמית בביקור אצל רופא או ברכישת תרופות, או רכישת שירותים על ידי גורמים שונים, גם אלה לפי תקנות ממשלתיות שאחידות בכל  הקופות.

 

השב״ן הוא ביטוח פרטי בחברות ביטוח, הקופות משמשות מתווך בין הלקוח לחברת הביטוח. איזה מישמש לא לגמרי ברור.

[Nakamichi]

בתור מי שמכיר קצת, לקופה לא אכפת אם אתה  יזם היי טק או המובטל בטיטו.

 

הלקוחות האהובים ביותר על קופות החולים הם משפחות צעירות עם הרבה ילדים - זה מכניס הרבה כסף ואין הרבה הוצאות. 

[yaba]

להורים אין ביטוחים משלימים כרגע. יאללה, מתחילים במאבק.

המון תודה לכולם על ההכוונה.