מחפש המלצה לאן לפנות כשקופת חולים לא מאשרת תרופה שמומלצת על ידי רופא

[sperial]

זה מדגיש למה חשוב להתחיל את הביטוחים האלה כאנשים צעירים ובריאים, פעם שמתגלה מחלה היא תוחרג מביטוח שנרכז אחרי הגילוי.

[taranta]

לא שזה מונע מהם לנסות להתנער ממך

 

https://www.facebook.com/southpark/videos/american-healthcare-system-south-park-the-end-of-obesity/819134163017739/

[sperial]

זו המערכת האמריקאית החולה. בוא נסתפק בצרות שלנו.

כן. חברות ביטוח הן חברות ביטוח. לא משנה איפה, מתי ביטחת, מה ביטחת ומה תבעת. תמיד ינסו לחסוך תשלומים.

[yossy]

האם בקופ''ח חולים אחרת יש סיכוי? אבא שלי קיבל זריקות עיניים מאד יקרות במשך מספר

שנים ע''ח קופת החולים, מעולם לא נידרש לשלם סנט אחד.

 

אני עצמי החלפתי קופת חולים לפני כ 10 שנים לטובת קבלת טיפול ואני ממש שמח על ההחלטה.

ההעברה אגב מאד פשוטה ואפילו לא עולה כסף. 

 

איחולי בריאות.

עריכה אחרונה ב-30 ליולי, 2024 על ידי yossy
טעות כתיב

[sperial]

מעבר קופת חולים אורך זמן. מי שמגיש בקשה היום (31 ביולי) יעבור ב-1 בנובמבר.

מה תקבל? תלוי בסל הבריאות. קבלת טיפול מעבר לסל כבר תלוי בכללים של הקופה בה אתה חבר באותו יום.

אם ניחשתי נכון באיזה תרופה מדובר יש בסל הבריאות כללים ברורים מאוד מי זכאי לה.

[yossy]

המעבר הינו רבעוני. נכון.

 

בכל מקרה אפשר כבר לברר בקופה החדשה לגבי זכאויות,

היום ביקרתי בבית אמא שלי ושאלתי אותה לגבי תשלום על הזריקות שאבא קיבל

(לפני כשנתיים) אמרה שלא נידרש לשלם מאום והיה לו ביטוח רפואי בסיסי.

[sperial]

זה השתנה, יש קפיטציה כל חודשיים.

 

עניין התשלום תלוי האם אביך עמד בקריטריונים של הסל. אם הוא עמד בהם, לפחות תיאורטית לא אמורה להיות בעיה. כנראה שאמו של פות"ש לא עומדת בהם. או שהבדר שאמור לאשר את הטיפול דקדקן ומוצא סיבה (או תירוץ) להמנע ממתן האישור.

[yor2]

יש שלושה זריקות בשוק. לפחות ממה שאני יודע. סביטן. ללא תשלום. איליה. עלתה 700 שקל. אם יש מושלם אז חצי. לכל זריקה.

סט של שלוש זריקות. יש אחשב תרופה חדשה. בשם lucentis. זאת נכנסה לאחרונה לסל התרופות.  זאת צריך 4 זריקות.

גם חושב שכל זריקה זה 700 שקל. אם יש מושלם חצי. אבא שלי הפסיק באיליה. לא עזר. היום רואה 5% בעין. אני עליתי על זה. הזריקו לו סתם. 

באיליה היו עושים בעיות. מאמין שבחדשה זה לא שונה.  אבא שלי בכללית. טופל בהלל יפה.

שכנה שעוברת עזרקות. של lucentis. יש שיפור.

[yaba]

תודה לכולם על המשך ההמלצות.

נראה שהקריטריונים של כל קופות החולים זהים לקבלת התרופה כחלק מסל התרופות. יש לה המחלה שמוזכרת בקריטריונים שכוללים בסל, אבל אין את המילה סוכרתית, אז מסתבר שלא מגיע לה, לפי מה שהם אומרים.

כן, התרופה היא איליה ואנחנו מוכנים לשלם את ההשתתפות העצמית. אבל העלות המלאה של התרופה באמת כבדה. לפני כן אימי קיבלה זריקות אבאסטין וההתדרדרות עם הזריקות הייתה מאוד מהירה. הומלץ להתחיל את האיליה בהקדם. אבל את הקופת חולים זה לא ממש מעניין.

 

כרגע פועלים בכמה מישורים. מקווה שיהיו עדכונים משמחים בשבוע הבא.

[yor2]

חשוב לי להדגיש. שאבא שלי לא מוגדר סוכרתי. פעם אחרונה. היה לו סוכר 100 חושב.

חשוב למלות תופס כמו שצריך. חשוב להם לראות עובי מקולה. שיש החמרה.

אם אין ביטוח משלים. סיכוי קלוש להוציא תתרופה בהנחה.

בהתחלה. המושלם מאשר. ואחרי זה המחוז צריך לאשר. אז משלמים. ומוציאים טופס 17. תשלום זריקה כל  חודש. או המרווח שהחליטו. איפו שמזריקים.

ככה לפחות בכללית.

 

אמי המנוחה. קיבלה גם זריקות. אי הייתה סוכרתית. אז היה רק איליה. היו עושים בעיות. אז אבא שלי טיפל בזה.

מקווה שיאשרו במהרה. לפחות לראות שיפור. אם  אין שיפור. אז כנראה. ימליצו על התרופה הבאה. 4 זריקות.

[sperial]

התרופה מיועדת גם למחלות עיניים שאינן חלק מסכרת. אבל כדי לעמוד בדרישות הסל החולה צריך לעמוד בשורת דרישות (בהתאם לאבחנה), וכל מיקרון קובע.

[DareDevil]

עלויות בחו"ל בדקת?

האם יש גרסאות off brand?

אולי אפשר לרכוש את התרופה בהודו/מקסיקו במחיר זול יותר.

 

https://www.mrmed.in/medicines/eylea-40mg-injection

https://www.apollopharmacy.in/medicine/eylea-40mg-ml-inj

https://www.netmeds.com/prescriptions/eylea-40-injection-1s

https://www.apollohospitals.com/

ממליץ בכל אופן לבדוק לעומק את הנושא.

 

[sperial]

תרופה שלא הייתי מעיז אפילו לחשוב לחשוב על רכישה מחוץ לשרשרת אספקה רשמית. תקלה הכי קטנה בשימור עלולה לגרום לזיהום ולאובדן העין.

 

הדרך הנכונה תהיה שהרופא יגיש את הבקשה שוב ויפרט במדוייק מדוע היא נדרשת. במקביל בדקו מה הדרך להגיש ערעור על ההחלטה.

[yaba]

סוף משמח לסיפור. קופת החולים כן אישרה את התרופה בסופו של דבר, לאחר עזרה ותמיכה ממושכת של הצוות במשרד קבלה בקופת חולים.  שמח לראות שיש מקומות שעדין יש בהם שירות וחמלה (וזה להבדיל מהרופא משפחה שהיה מנוקר לכל התהליך, פשוט זוועה).

בנוסף הייתה עמותה שנתנה אישור מהיר לקבלת התרופה. לבסוף וויתרנו על התרומה שלהם, אבל מאוד עזר לדעת שיש למי לפנות במקרה הצורך. 

 

תודה לכולם על העזרה.