גיל:____28____
מין: _____זכר___
סטאטוס: רווק / נשוי / גרוש
דתי/חילוני/מסורתי
השכלה: סטודנט לתואר ראשון
אזור מגורים:_____מרכז_________
מס' נפשות בבית:___3________
מצב משפחתי של ההורים: נשואים / גרושים / פרודים/ אחר: (פרטו)
מיקום הקעקוע: גב, חזה, ידיים________________ גודל: (הערכה בס"מ) ___20% מהגוף__________
תיאור הקעקוע (הדמות) : ___קעקוע של מגן דוד , התקווה כולל תווים, JACK IN A BOX, שרוול מוסיקלי, סימן פגני על לוח אבן, קעקוע שיבטי גדול,ועוד שתי כתוביות________________________________________
__________________________________________________ _____
האם ישנו יותר מקעקוע אחד? (אם כן תארו את הקעקוע הנוסף): ____________________________8______________________ ____________
הגיל בזמן עשיית הקעקוע:_____החל מגיל 17______________________________________
מה הסיבה לקעקוע? _____פשוט אוהב קעקועים__________________________________________
תוכל להיזכר במאפייני התקופה בה הקעקוע נעשה (מצב רוח כללי ? חברתי ? אם אפשר נפשי ?)_________________תמיד בתקופות טובות_______________________________ ________
מה גרם הקעקוע לסובב אותך ולך? ___אני אוהב אותם ודעתם של השאר לא מזיזה לי_________________________________
במה תרם לך הקעקוע אם תרם ?_____לא תרם ולא הפריע______________________________
האם אתה מתחרט? האם אתה חושב להסירו , אם כן מדוע?____לא_______________
____________________________________________________________
האם אתה חושב לעשות קעקוע נוסף? _כן_________________________________________________ ____________